小工施工合同

时间:2022-01-12 11:18:42 施工合同 我要投稿

小工施工合同

  在当今不断发展的世界,合同的地位越来越不容忽视,在达成意见一致时,制定合同可以享有一定的自由。那么制定合同书有什么需要注意的呢?下面是小编为大家整理的小工施工合同,仅供参考,欢迎大家阅读。

小工施工合同

小工施工合同1

  建设单位(以下简称甲方):___________

  施工单位(以下简称乙方):___________

  _________工程,根据《中华人民共和国民法典》,结合本工程的具体情况,为了明确工程项目及双方责任,本着互相协作,确保施工项目顺利完成的原则,经过协商签订本合同。

  第一条工程项目

  (一)工程地点:___________

  (二)工程内容:___________具体详见附件一改造项目工程表

  (三)承包方式:___________包工包料

  第二条工程造价为人民币

  第三条合同工期

  1.双方商定总工期_________天。

  开工日期:_________年__________月__________日,竣工日期:_________年__________月__________日

  2.如遇下列情况,经甲方代表签证后,工期可以顺延。

  ①因遇人力不可抗拒的自然灾害(台风、火灾、地震)等造成的停工。

  ②因设计图纸修改,增加了工程量,而受影响时。

  ③因停水、停电等情况达六小时以上时。

  ④甲方因财力不足或不按合同规定预付工程备料款和工程进度款,而受影响时。

  ⑤甲方不能按合同规定在开工前五天,交出施工场地和接通施工水源、电源时。

  第四条工程质量标准和保修期

  (一)工程质量标准按国家现行施工规范验收

  (二)工程保修按建设有关规定执行,保修自竣工验收签字之日起计算,

  (三)属乙方施工范围的工程项目,因施工质量问题造成损坏的`,乙方应给予修补。

  第五条材料设备供应

  (一)工程所需材料由乙方按照甲方指定的品牌、型号采购。

  (二)材料设备附有出厂合格证明,材料设备有异议进行检验。

  第六条付款方式

  (一)由乙方完成工程量的30%,甲方付总造价的30%给乙方

  (二)乙方完成工程量的60%,甲方再付总造价的30%给乙方

  (三)当工程竣工验收后七天内甲方支付竣工结算总价的_________%

  (四)剩余3 %工程款在竣工验收之日起三年内一次结清。

  第七条责任范围

  (一)甲方责任:

  1、负责解决施工及生活用水、用电、道路畅通

  2、及时组织工程竣工验收工作

  3、按本合同规定的期限办理竣工验收并支付乙方工程款。

  (二)乙方责任:

  1、按施工安全规范保证施工质量,精心施工、按时完工、交付使用,凡施工期发生的施工质量、安全事故由乙方负责。

  ①承包人应加强对现场施工人员防火防盗安全教育,施工人员不得在施工现场违法乱纪,一旦发生问题,后果自负。

  ②乙方现场施工人员应无条件服从遵守施工场内各项管理规定,无条件服从场地内保安的管理,妥善处理好相邻单位的关系,否则一切后果自负。

  ③乙方施工期间损坏原有建筑物、消防设施应负责一切后果。

  2、负责做好材料、设备的采购,保管工作:

  3、负责及时清理建筑垃圾,工程施工结束后,负责清理完毕场内建筑垃圾。

  第八条其它事项

  (一)合同签订后,甲方要求增加或变更工程项目,必须遵守下列原则:

  1、经双方充分协商,发出"设计变更通知单"

  2、待乙方提交设计图纸、报价或项目调整后,甲方须分别签字盖章认可

  3、增加或变更内容所需材料必须落实

  (二)乙方施工凡因乙方人员施工不当造成的损失乙方自负

  (三)甲方不具备施工条件造成停工或损失的由甲方承担责任,并赔偿乙方停工的误工损失

  (四)合同未尽事项,经双方研究另立补充件,与本合同同具法律

  效力。合同执行中若发生争议,应通过友好协商解决。协商无效,可提交有关仲裁机构裁决。

  (五)合同经双方签字盖章生效,至工程竣工验收和结清工程款后失效。

  第九条本合同一式_________份,其中:___________甲方一份、乙方一份,均具有同等效力。

  甲方负责人签字:___________ 乙方负责人签字:___________

  甲方盖章:___________ 乙方盖章:___________

  签订日期:___________ 签订日期:___________

小工施工合同2

  合同编号:

  发包方:xxxxxxxxxxxxxxxx

  承包方:xxxxxxxxxxxxxxxx

  签约时间:

  签约地点:

  为了保证xxxxxxxx施工质量,如期完成施工任务,达到双方互惠互利的目的,依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他法律法规,双方友好协商,就本工程施工项目协商一致,订立本合同。

  一、工程名称:xxxxxxxxxxxx

  二、建筑面积(工程形式):xxxxxxxxxxxx

  三、施工地点:xxxxxxxxxxxxxxxx

  四、工期:1、开工:xxxx年__月__日; 2、竣工:xxxx年__月__日; 3、合同工期总共历时xxxx天。

  五、承包形式:xxxxxxxx

  六、工程质量标准:xxxxxxxx

  七、工程价款:共计人民币 元。

  八、付款方式:本合同生效后支付合同款项的__%,计xxxx元;工程竣工且验收合格后,支付工程价款的__%,计xxxx元;质保金___元,质保期满后支付。

  九、质保期:xxxx年。

  十、双方的'责任义务

  1、发包方的责任义务

  ①为承包方提供良好施工场地、道路、水、电源,满足开工条件。解决施工中需要发包方协调解决的四邻关系及纠纷;

  ②监督管理施工过程中的工程质量、材料质量、督促工程进度; ③给承包方提供施工图纸、坐标点、标高点; ④按时给承包方拨付款项和进行验收、结算;

  2、承包方的责任义务

  ①按发包方要求及图纸要求进行施工;

  ②如期完成施工任务;

  ③接受发包方的技术指导和质量标准要求;

  ④负责发包方提供料物及设备的保护;

  ⑤教育施工人员爱护甲方的材物,不得偷窃和损坏;

  ⑥承担施工中的一切安全事故责任及费用;

  十一、其他

  1、本合同自双方签字盖章后生效,有效期至保修期满。

  2、本合同未尽事宜,可由双方协商解决并签署书面补充协议,补充协议与本合同享有同等法律效力。协商未果,提交山东曹县人民法院提起诉讼。

  3、合同附件为本合同条款的组成部分,本合同连同附件一式贰份,双方各执壹份,具有同等效力。

  发包方: 承包方:

  委托代理人: 委托代理人:

  年 月 日 年 月 日

小工施工合同3

  发包方:

  法定代表人:

  承包方:

  法定代表人:

  为了保证________施工质量,如期完成施工任务,达到双方互惠互利的目的,依据《民法典》、《中华人民共和国建筑法》及其他法律法规,双方友好协商,就本工程施工项目协商一致,订立本合同。

  一、工程名称:____________。

  二、建筑面积(工程形式):____________。

  三、施工地点:________________。

  四、工期:

  1、开工:____年__月__日;

  2、竣工:____年__月__日;

  3、合同工期总共历时____天。

  五、承包形式:

  本工程采取下列第_____项方式承包。

  1、按施工图预算加签证、加政策性调整结算;

  2、包工不包料;

  3、包工包料。

  如采取全部包干金额,一般不得调整。但遇设计变更或政策性调整引起设备、材料价格的调整及人力不可抗拒的自然灾害,可调整合同工程价格。

  六、工程质量管理及验收

  1、质量标准:工程质量符合___________________标准。

  2、工程具备隐蔽条件,乙方先进行自检,并在隐蔽验收前48小时以书面形式通知甲方验收。验收合格,甲方现场代表在验收记录上签字后,承包人可进行隐蔽和继续施工。验收不合格,乙方予以整改后再交由甲方重新验收。

  3、工程具备竣工验收条件,乙方按国家工程竣工验收有关规定,向甲方提供完整竣工资料及竣工验收报告(含竣工图、隐蔽工程签证和现场签证单及保修书等)。验收合格的,双方进行交接,验收不合格的,乙方应及时返工,费用由乙方自行承担,返工导致工期延误的,乙方应承担相应的违约责任。

  七、工程价款:共计_______人民币元。

  八、付款方式:本合同生效后支付合同款项的____%,计____元;工程竣工且验收合格后,支付工程价款的_____%,计____元;质保金___元,质保期满后支付。

  九、质保期:_______年。

  十、双方的责任义务

  1、发包方的责任义务

  (1)为承包方提供良好施工场地、道路、水、电源,满足开工条件。解决施工中需要发包方协调解决的四邻关系及纠纷;

  (2)监督管理施工过程中的.工程质量、材料质量、督促工程进度;

  (3)给承包方提供施工图纸、坐标点、标高点;

  (4)按时给承包方拨付款项和进行验收、结算。

  2、承包方的责任义务

  (1)按发包方要求及图纸要求进行施工;

  (2)如期完成施工任务;

  (3)接受发包方的技术指导和质量标准要求;

  (4)负责发包方提供料物及设备的保护;

  (5)教育施工人员爱护甲方的材物,不得偷窃和损坏;

  (6)承担施工中的一切安全事故责任及费用。

  十一、其他

  1、本合同自双方签字盖章后生效,有效期至保修期满。

  2、本合同未尽事宜,可由双方协商解决并签署书面补充协议,补充协议与本合同享有同等法律效力。协商未果,提交山东曹县人民法院提起诉讼。

  3、合同附件为本合同条款的组成部分,本合同连同附件一式____份,双方各执_____份,具有同等效力。

  发包方:

  法定代表人:

  _____年___月___日

  承包方:

  法定代表人:

  _____年___月___日

小工施工合同4

  合同编号:

  发包方:________________

  承包方:________________

  签约时间:

  签约地点:

  为了保证________施工质量,如期完成施工任务,达到双方互惠互利的目的,依据《民法典》、《中华人民共和国建筑法》及其他法律法规,双方友好协商,就本工程施工项目协商一致,订立本合同。

  一、工程名称:____________

  二、建筑面积(工程形式):____________

  三、施工地点:________________

  四、工期:

  1、开工:____年__月__日

  2、竣工:____年__月__日

  3、合同工期总共历时____天。

  五、承包形式:________

  六、工程质量标准:________

  七、工程价款:共计人民币元。

  八、付款方式:本合同生效后支付合同款项的__%,计____元工程竣工且验收合格后,支付工程价款的__%,计____元质保金___元,质保期满后支付。

  九、质保期:____年。

  十、双方的责任义务

  1、发包方的责任义务

  ①为承包方提供良好施工场地、道路、水、电源,满足开工条件。解决施工中需要发包方协调解决的'四邻关系及纠纷

  ②监督管理施工过程中的工程质量、材料质量、督促工程进度③给承包方提供施工图纸、坐标点、标高点④按时给承包方拨付款项和进行验收、结算

  2、承包方的责任义务

  ①按发包方要求及图纸要求进行施工②如期完成施工任务

  ③接受发包方的技术指导和质量标准要求④负责发包方提供料物及设备的保护

  ⑤教育施工人员爱护甲方的材物,不得偷窃和损坏⑥承担施工中的一切安全事故责任及费用十一、其他

  1、本合同自双方签字盖章后生效,有效期至保修期满。

  2、本合同未尽事宜,可由双方协商解决并签署书面补充协议,补充协议与本合同享有同等法律效力。协商未果,提交山东曹县人民法院提起诉讼。

  3、合同附件为本合同条款的组成部分,本合同连同附件一式贰份,双方各执壹份,具有同等效力。

  发包方: 承包方:

  委托代理人: 委托代理人:

  年 月 日 年 月 日

小工施工合同5

  发包人(以下简称甲方):

  统一社会信用代码:

  通讯地址:

  承包人(以下简称乙方):

  统一社会信用代码:

  通讯地址:

  为了保证________施工质量,如期完成施工任务,达到双方互惠互利的目的,依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他法律法规,双方友好协商,就本工程施工项目协商一致,订立本合同。

  一、工程名称

  ________________________。

  二、建筑面积(工程形式)

  ____________。

  三、施工地点

  ________________________。

  四、工期

  1、开工:____年__月__日;

  2、竣工:____年__月__日;

  3、合同工期总共历时____天。

  五、承包形式:

  本工程采取下列第_____项方式承包。

  1、按施工图预算加签证、加政策性调整结算;

  2、包工不包料;

  3、包工包料。

  如采取全部包干金额,一般不得调整。但遇设计变更或政策性调整引起设备、材料价格的调整及人力不可抗拒的自然灾害,可调整合同工程价格。

  六、工程质量管理及验收:

  1、质量标准:工程质量符合___________________标准。

  2、工程具备隐蔽条件,乙方先进行自检,并在隐蔽验收前48小时以书面形式通知甲方验收。验收合格,甲方现场代表在验收记录上签字后,承包人可进行隐蔽和继续施工。验收不合格,乙方予以整改后再交由甲方重新验收。

  3、工程具备竣工验收条件,乙方按国家工程竣工验收有关规定,向甲方提供完整竣工资料及竣工验收报告(含竣工图、隐蔽工程签证和现场签证单及保修书等)。验收合格的,双方进行交接,验收不合格的,乙方应及时返工,费用由乙方自行承担,返工导致工期延误的,乙方应承担相应的违约责任。

  七、工程价款:

  共计_______人民币元。

  八、付款方式

  本合同生效后支付合同款项的____%,计____元;工程竣工且验收合格后,支付工程价款的_____%,计____元;质保金___元,质保期满后支付。

  九、质保期:

  _______年。

  十、双方的'责任义务:

  1、发包方的责任义务

  (1)为承包方提供良好施工场地、道路、水、电源,满足开工条件。解决施工中需要发包方协调解决的四邻关系及纠纷;

  (2)监督管理施工过程中的工程质量、材料质量、督促工程进度;

  (3)给承包方提供施工图纸、坐标点、标高点;

  (4)按时给承包方拨付款项和进行验收、结算。

  2、承包方的责任义务

  (1)按发包方要求及图纸要求进行施工;

  (2)如期完成施工任务;

  (3)接受发包方的技术指导和质量标准要求;

  (4)负责发包方提供料物及设备的保护;

  (5)教育施工人员爱护甲方的材物,不得偷窃和损坏;

  (6)承担施工中的一切安全事故责任及费用。

  十一、其他:

  1、本合同自双方签字盖章后生效,有效期至保修期满。

  2、本合同未尽事宜,可由双方协商解决并签署书面补充协议,补充协议与本合同享有同等法律效力。协商未果,提交工程所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

  3、合同附件为本合同条款的组成部分,本合同连同附件一式____份,双方各执_____份,具有同等效力。

  甲方(盖章):

  签约日期:________年___月___日

  乙方(盖章):

  签约日期:________年___月___日

小工施工合同6

  发包方: (以下简称甲方)

  承包方: (以下简称乙方)

  依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其相关的法律、法规,遵循平等、自愿、公平和诚实守信的原则,双方就本附属工程施工事项协 商一致,订立本合同。

  一、工程名称:

  二、技术标准:按照现行国家施工验收规范执行。

  三、工程内容:等内容。

  四、承包形式:包工包料双包工程。

  五、甲方职责:(1)负责解决施工所需的临时占用土地、料场等问题;

  (2)协助解决与周边群众发生的纠纷关系;

  (3)解决好工程所需的'水电问题(水电费由乙方承担)。

  六、乙方职责:

  (1)听从甲方管理人员的指挥,接受监理工程师的现场监督检查;

  (2)严格按照甲方的施工要求和工程量要求执行施工

  (3)严格执行国家现行施工验收规范,保质保量完成任务;

  (4)确保安全生产、文明施工,负责施工中的一切财产、人身安全责任,并承担由此而产生的全部经济损失;

  (5)在施工过程中不得以任何理由拖欠民工工资。

  七、结算方式:工程竣工验收后,甲乙双方现场实收工程量,依据《四川省建设工程工程量清单计价定额》20xx定额,结合市场材料价格及人工工资标准调整办理竣工结算。

  八、付款方式:分四年到位(不计资金利息)。其中20xx年拨付工程款的42.5%;20xx年12月30日前拨付28.5%;20xx年12月30日前拨付21.5%;剩余的7.5%视甲方情况拨付,但最迟在20xx年12月30日前付清全部工程款。如逾期未付清,则按所欠资金参照银行同期贷款利率计算利息,由甲方按月支付给乙方。

  九、合同争议的解决:本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决,协商或调解不成的,可依法向人民法院起诉。

  十、合同生效:本合同一式四份,甲乙双方各执两份,双方自订立之日起生效。

小工施工合同7

  合同编号:____________________

  签约地点:____________________

  审核部门(人员):______________

  建设单位(以下简称甲方):______________

  施工单位(以下简称乙方):______________

  根据《中华人民共和国经济合同法》,结合本工程的具体情况,为了明确工程项目及双方责任,本着互相协作,确保施工项目顺利完成的原则,经过协商签订本合同。

  第一条 工程项目

  (一)工程地点:

  (二)工程内容:

  (三)承包方式:包工包料。

  第二条 工程造价为人民币:(大写) 元整。(本价款为含税价款)。

  第三条 合同工期

  1.双方商定总工期 天。

  开工日期:________年____月____日,竣工日期:________年____月____日。

  2.如遇下列情况,经甲方代表签证后,工期可以顺延。

  ①因遇人力不可抗拒的自然灾害(台风、火灾、地震)等造成的停工。

  ②因设计图纸修改,增加了工程量,而受影响时。

  ③因停水、停电等情况达六小时以上时。

  ④甲方因财力不足或不按合同规定预付工程备料款和工程进度款,而受影响时。

  ⑤甲方不能按合同规定在开工前五天,交出施工场地和接通施工水源、电源时。

  第四条 工程质量标准(详见附页)和保修期

  (一)工程质量标准按国家现行施工规范及甲方要求验收。

  (二)工程保修按建设有关规定执行。此工程保修自竣工验收签字之日起计算一年。

  (三)属乙方施工范围的工程项目,因施工质量问题造成损坏的,乙方应给予免费修补。

  第五条 材料设备供应

  (一)工程所需材料由乙方按照甲方指定的品牌、型号采购,严禁以次充好。

  (二)材料设备附有出厂合格证明,材料设备有异议进行检验。

  第六条 付款方式

  (一)合同签署后五日内,甲方付总造价的`30%给乙方;

  (二)当工程竣工验收后甲方支付竣工结算总价的 67 %;

  (三)剩余3 %工程款在竣工验收之日起,保修期结束后一次结清。

  第七条 责任范围

  (一)甲方责任:

  1、负责解决施工及生活用水、用电、道路畅通;

  2、及时组织工程竣工验收工作;

  3、按本合同规定的期限办理竣工验收并支付乙方工程款。

  (二)乙方责任:

  1、按施工安全规范保证施工质量,精心施工、按时完工、交付使用,凡施工期发生的施工质量、安全事故由乙方负责。

  (1)承包人应加强对现场施工人员防火、防盗、工伤、意外等安全教育,施工人员不得在施工现场违法乱纪,一旦发生问题,后果自负。

  (2)乙方现场施工人员应无条件服从遵守施工场内各项管理规定,无条件服从场地内保安的管理,妥善处理好相邻单位的关系,否则一切后果自负。

  (3)乙方施工期间损坏原有建筑物、消防设施应负责一切后果。

  2、负责做好材料、设备的采购,保管工作:

  3、负责及时清理建筑垃圾,工程施工结束后,负责清理完毕场内建筑垃圾。

  第八条 其它事项

  (一)合同签订后,甲方要求增加或变更工程项目,必须遵守下列原则:

  1、经双方充分协商,发出“设计变更通知单”,由甲方主管经理签字;

  2、待乙方提交设计图纸、报价或项目调整后,甲方须分别签字盖章认可;

  3、增加或变更内容所需材料必须落实;

  (二)乙方施工凡因乙方人员施工不当造成的损失乙方自负;

  (三)合同未尽事项,经双方研究另立补充件,与本合同同具法律效力。合同执行中若发生争议,应通过友好协商解决。协商无效,可提交有关仲裁机构裁决。

  (四)合同经双方签字盖章生效,至工程竣工验收和结清工程款后失效。

  第九条 本合同一式 贰 份,其中:甲方一 份、乙方 一 份,均具有同等效力。

  甲方签字:__________ 乙方签字:__________

  甲方盖章:__________ 乙方盖章:__________

  签订日期:__________ 签订日期:__________

小工施工合同8

  为了明确发包方与承包方的责任,分工协作,互相配合,共同完成施工任务。根据中华人民共和国合同法,结合本工程的实际情况,经双方协商一致,签订本合同。

  发包方(以下简称甲方):____________________

  承包方(以下简称乙方):____________________

  第一条:工程名称:________________________

  第二条:工程地点:________________________

  第三条:承包方式:________________________

  第四条:工程内容:________________________

  第五条:工程造价:________________________

  第六条:合同日期:本工程自____年___月___日至____年___月___日止,完成全部工程,共计___日历天。

  第七条:付款办法:依照施工进度付款

  1、工程完工后支付至总造价的80% 即_____元。

  2、经甲方验收合格并办理完结算手续后(公司内部流程)支付至总造价的95% 即_____元

  3、5%两年质保后无息返还即____元。

  第八条:工程质量与交工验收:

  1、按照>进行验收,乙方必需达到合格标准。

  2、乙方必需按照室内装饰标准与操作规程进行施工。

  3、每道工序完工后,由乙方提供验收报告,甲方组织质检人员,按照国家颁发的相关规范进行验收。发现问题,及时整改。

  第九条:乙方工作与责任:

  1、听从甲方指导

  2、乙方不能不通过甲方批准以任何形式把工程转包给他人

  3、遵守甲方在施工现场颁布的规章制度与作息时间及奖罚措施。

  4、所需材料必需在五天前用书面形式报给甲方,由甲方购买,否则造成停工由乙方负责。

  5、做好材料的搬运和现场清洁工作,承包费已包括搬运费和现场清洁费,如乙方拒绝搬运材料和清洁现场,甲方有权请搬运工和清洁工进行乙方应该干的工作,所花费用,从乙方承包费中扣除。

  6、及时向甲方提供隐蔽工程验收通知,竣工验收通知。

  7、严格按设计图纸进行施工,确保工程质量。如工程质量不符合规定,负责无偿修理或返工,其工料费由乙方负担,未能按时交工或由于修理返工造成逾期者,按违约责任处理。

  8、进出工地车费,由乙方自行负担。

  9、工具由乙方负责,具体界定为:用在装饰体上的材料由甲方负担,没有用在装饰体上的低值易耗品,由乙方负担,比如:砂布、钻头、砂轮片、刀片、电焊条等。

  10、发现不合格的材料,不准使用,一旦用在装饰体上,造成质量问题,工料费由乙方负担。

  11、乙方工地负责人必须在工地现场,不经甲方允许不准离开施工现场,擅自离开者,每天扣乙方承包费 元。

  12、工人偷盗材料,按进价的5倍处罚,数额较大交公安机关处理。

  13、甲方给乙方的承包费里面,包含人身安全保险费,乙方必须给自己的工作购买额人身安全保险。

  第十条:甲方工作与责任:

  1、指导乙方工作。

  2、给乙方讲解设计方案,工程程序。

  3、对工程进度、工程质量进行监督检查,组织签收隐蔽工程,解决应由甲方解决的问题。

  4、协助乙方办理在施工现场抽需要的手续。

  5、开工前,接通施工现场的`水源、电源。提供施工工人的住宿场所。

  6、工程中途由于甲方要求,改变乙方已做好的工程项目,而造成的返工,工料费用收由甲方负担。

  第十一条:违约责任:

  1、乙方没有按时交工,甲方根据建设单位对甲方的处罚数量,以同等数量处罚乙方。同时由乙方承担甲方在此期间管理费用。

  2、乙方没有达工程质量标准,甲方根据建设单位对乙方的处罚数量,以同等数量处罚乙方。

  3、乙方浪费材料,甲方按购买价加运费和材料人员工资,扣除乙方承包费。

  4、甲方按时、按进度支付工程承包费。(工程款)

  第十二条:

  1、本合同所承包的工程由乙方 负责施工。并由 负责工程价款的预收,中间结算及工程决算。

  2、施工中非正常停电和遇到人力不可抗力拒的自然灾害,工期顺延。

  第十三条:合同期限

  本合同双方签字之日起执行,到工程竣工结算,支付工程款完毕,双方结算一切手续后失效。

  第十四:合同份数:本合同壹式两份,甲方一份,乙方一份。

  发包单位:(甲方)__________ 承包单位(乙方):_________

  法人:____________________ 法人:___________________

  负责人:__________________ 负责人:_________________

  电话:____________________ 电话:___________________

  ____年___月___日 ____年___月___日

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